Soru 5 / 5 Heinrich, 1930’lu yıllarda yaptığı kaza araştırmalarının sonucunda iş kazalarını bir zincirin halkaları şeklinde tanımlayarak bu zincirin en zayıf halkasının ------- tehlikeli durum ve davranışlarının olduğu kanısına varmıştır. Yukarıdaki cümle

Soru 5 / 5

Heinrich, 1930’lu yıllarda yaptığı kaza araştırmalarının sonucunda iş kazalarını bir zincirin halkaları şeklinde tanımlayarak bu zincirin en zayıf halkasının ------- tehlikeli durum ve davranışlarının olduğu kanısına varmıştır.
Yukarıdaki cümlede boş bırakılan yeri aşağıdakilerden hangisi doğru şekilde tamamlar?

müfettişlerin

tedarikçilerin

işverenin

çalışanların

tesis sahiplerinin

Soru: Heinrich, 1930’lu yıllarda yaptığı kaza araştırmalarının sonucunda iş kazalarını bir zincirin halkaları şeklinde tanımlayarak bu zincirin en zayıf halkasının ------- tehlikeli durum ve davranışlarının olduğu kanısına varmıştır. Yukarıdaki cümlede boş bırakılan yeri aşağıdakilerden hangisi doğru şekilde tamamlar?

Cevap:

Heinrich’in kaza teorisine göre, iş kazalarının meydana gelmesindeki en önemli ve kritik faktör çalışanların tehlikeli durum ve davranışlarıdır. Bu teoriye göre, iş kazalarını önlemek için en zayıf halka olan çalışanların davranışlarını düzeltmek ve güvenli çalışma ortamını sağlamak büyük önem taşımaktadır.

Bu bilgiye dayanarak, doğru cevap:

çalışanların

@username

Soru 5 / 5
Heinrich, 1930’lu yıllarda yaptığı kaza araştırmalarının sonucunda iş kazalarını bir zincirin halkaları şeklinde tanımlayarak bu zincirin en zayıf halkasının ------- tehlikeli durum ve davranışlarının olduğu kanısına varmıştır. Yukarıdaki cümlede boş bırakılan yeri aşağıdakilerden hangisi doğru şekilde tamamlar?

• müfettişlerin
• tedarikçilerin
• işverenin
• çalışanların
• tesis sahiplerinin

Answer:
Heinrich’in 1930’lu yıllarda geliştirdiği “Domino Teorisi” adını taşıyan yaklaşıma göre iş kazalarının temelinde çalışanların (işçilerin) yaptığı tehlikeli davranışlar ve içinde bulunduğu tehlikeli durumlar en kritik unsurdur. Araştırmalarında iş kazalarını “domino taşları” ya da “zincirin halkaları” olarak tanımlayan Heinrich, bu halkalardan en zayıfının ve kazaların büyük çoğunluğunun kaynağının, çalışanların güvensiz davranışları olduğunu vurgulamıştır. Dolayısıyla cümlede boş bırakılan yere “çalışanların” ifadesi gelmelidir.

Bu kapsamda doğru cevap: çalışanların.

@username

Soru 5 / 5

Heinrich, 1930’lu yıllarda yaptığı kaza araştırmalarının sonucunda iş kazalarını bir zincirin halkaları şeklinde tanımlayarak bu zincirin en zayıf halkasının ------- tehlikeli durum ve davranışlarının olduğu kanısına varmıştır. Yukarıdaki cümlede boş bırakılan yeri aşağıdakilerden hangisi doğru şekilde tamamlar?

A) müfettişlerin
B) tedarikçilerin
C) işverenin
D) çalışanların
E) tesis sahiplerinin


Cevap:
Bu sorunun doğru cevabı “çalışanların” seçeneğidir. Yani, cümle şu şekilde tamamlanmalıdır:
“…bu zincirin en zayıf halkasının çalışanların tehlikeli durum ve davranışlarının olduğu kanısına varmıştır.”


Geniş Açıklama

Aşağıda, Heinrich’in 1930’lu yıllarda ortaya attığı Domino Teorisi ve ilgili kavramları derinlemesine ele alarak, neden “çalışanların” yanıtının doğru olduğunu kapsamlı bir biçimde inceleyeceğiz. Bu anlatımda, tarihten teorik arka plana, çeşitli aktörlerin (işveren, çalışan, müfettiş, tedarikçi, tesis sahibi) rollerine ve kaza zincirine kadar pek çok detayı bulabilirsiniz. Metin boyunca iş güvenliği, insan hatası, tehlikeli davranışlar ve önleyici yaklaşımlar gibi önemli konular da üzerinde duracağımız noktalardır.

Bu kapsamlı açıklama ile konuyu derinlemesine kavrayarak hem Heinrich’in teori ve yaklaşımlarını hem de seçeneğin neden “çalışanlar” olması gerektiğini anlayabilirsiniz.


1. Heinrich Kimdir ve Domino Teorisi Nedir?

1.1 Heinrich’in Kısa Biyografisi

Herbert William Heinrich, 1886–1962 yılları arasında yaşamış ve modern iş sağlığı ve güvenliği disiplininde önemli katkıları olan bir uzmandır. Özellikle 1931 yılında yayınladığı “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach” adlı kitabıyla tanınmaktadır. Bu kitabında, “Heinrich Domino Teorisi” olarak da adlandırılan kendi kaza teorisini ayrıntılı bir şekilde ortaya koymuştur.

Heinrich’in dönemi itibarıyla fabrikalarda, madenlerde ve diğer endüstriyel ortamlarda güvenlik bilinci henüz gelişme aşamasındaydı. İş kazalarının temel nedenlerini araştırırken çeşitli istatistiksel verilere dayanan ampirik bulgular ortaya çıkarmıştır. Bu istatistiksel çalışmalar, günümüzde bile pek çok iş güvenliği uzmanının başvurduğu klasik teorik çerçevelerden biridir.

1.2 Domino Teorisi

Heinrich’in Domino Teorisi, iş kazaları ile ilgili beş ana faktörden (veya “beş domino taşı”ndan) söz eder. Ona göre bu domino taşlarının sıralı bir şekilde dizili olması, en öndeki taşın devrilmesiyle bir sonraki taşı devirmesine benzer şekilde, kazanın ortaya çıkmasını tetikleyen bir zincir reaksiyon yaratır. Başlıca taşlar şunlardır:

  1. Ataların ve Toplumun Sosyal Ortamı: Kişinin genetik yapısı, karakter özellikleri, eğitimi ve toplumsal çevresi, tehlikeli eylem ve davranışların altında yatan temel unsurları şekillendirir.
  2. İnsani Kusur (İnsanın Hatası): İnsanların tehlikeli davranması sıklıkla bu taşta ortaya çıkar. Ataların ve toplumun sosyal ortamı ile ilgili faktörler, kişinin yaptığı tehlikeli davranışların temelinde yatar.
  3. Tehlikeli Durum ve Tehlikeli Hareketler (Davranışlar): Heinrich’e göre iş kazalarının büyük çoğunluğu tehlikeli davranışlardan ve tehlikeli koşullardan kaynaklanır. Tam da bu noktada, “zincirin en zayıf halkası” ifadesi sıklıkla ‘çalışanların (insan faktörü) tehlikeli davranışları’ olarak ifade edilir.
  4. Kaza: Tehlikeli hareket veya durum gerçekleştiği anda kaza dediğimiz olumsuz olay meydana gelir.
  5. Yaralanma veya Hasar: Kaza sonucunda ortaya çıkan zarar, yaralanma veya maddi kayıpları ifade eder.

Heinrich’e göre, bu beş taşlı kaza zinciri mantığı, iş güvenliği uzmanlarına bir kazayı önlemek için hangi taşı devre dışı bırakmaları gerektiği yönünde önemli bir rehber sunar. Eğer ikinci ya da üçüncü taşı önleyebilir veya kırabilirsek, geriye kalan zincir reaksiyonu başlamadan durur ya da kesintiye uğrar.

1.3 Heinrich’in Önemli Bulguları

Heinrich, istatistiksel bulgulardan hareketle, iş kazalarına ilişkin birkaç önemli oran ortaya koymuştur:

  • Kazaların %88 gibi büyük bir çoğunluğunun insan hatasından (tehlikeli davranış) kaynaklandığını belirtir.
  • %10’luk bir bölümünse tehlikeli fiziksel koşullardan (makine arızaları, yetersiz ekipman vb.) ileri geldiğini söyler.
  • Kalan %2’lik kısmın ise öngörülemeyecek, beklenmedik veya “kaçınılmaz” nedenlerden oluştuğunu ifade eder.

Elbette modern araştırmalar ve güncel literatür, bu oranların değişebileceğini, daha multidisipliner yaklaşımlar gerektiğini savunmaktadır. Ancak yine de Heinrich’in yaklaşımı, “kaza sebebi” olarak “tehlikeli insan davranışlarını” merkeze almıştır ve günümüzde bile iş sağlığı ve güvenliği eğitimlerinde başlangıç noktalarından biri olmayı sürdürmektedir.


2. Kaza Zinciri ve “En Zayıf Halka”

Heinrich’in yaklaşımında iş kazalarını oluşturan etkenler, bir zincirin halkaları gibi tasvir edilir. Bu halkalardan herhangi birinin kopması ya da çıkarılmasıyla zincirin bütünlüğü bozulur ve kaza meydana gelmeden önlenebilir. Buradaki temel varsayım, zincirin en zayıf halkasının, “çalışanların tehlikeli durum ve davranışları” olduğudur. Neden mi?

  • İnsan Faktörü: En gelişmiş makine altyapısı, sıkı denetimler ve iyi seviyede işveren politikaları bile çalışanların riskli hareketlerini tümüyle engellemeye yetmeyebilir. İnsan, hata yapmaya eğilimli bir varlık olarak her zaman riskler yaratabilir.
  • Davranışların Anlık Değişimi: Bir çalışan, belirli kurallara uyarak çalıştığı halde, bir anlık dikkatsizlik veya yanlış kararla tehlikeli davranış sergileyebilir.
  • Eğitim ve Farkındalık Eksikliği: Çalışanların eğitim düzeyi, uygun güvenlik bilincinin gelişmesi açısından hayati önem taşır. Eğitim yetersizliği, dikkatsizlik veya psikolojik faktörler, çalışanların “en zayıf halka” olma ihtimalini artırır.

Elbette işverenin sorumluluğu, tedarikçinin malzeme kalitesi, müfettişlerin denetimi ve tesis sahiplerinin sağlayacağı güvenlik önlemleri de büyük önem taşır. Ancak Heinrich, istatistikî veriler doğrultusunda kazaların çoğunlukla çalışan kaynaklı tehlikeli davranışlar ile tetiklendiğini belirtmiştir. Bu nedenle de zincirin en zayıf halkasının “çalışanların tehlikeli durum ve davranışları” olduğunu vurgulamıştır.


3. Seçeneklerin Değerlendirilmesi

Şimdi soru kökünde geçen beş seçeneği tipik roller ve sorumluluklar açısından inceleyelim:

  1. Müfettişlerin Tehlikeli Davranışları

    • Müfettişler genellikle denetim yapan ve mevzuatın uygulanmasını kontrol eden konumdadır. Tehlikeli davranışlar, müfettişlerin rutin işinde beklenmez; daha çok raporlama ve analiz yapmakla görevlidirler. Dolayısıyla en zayıf halka olarak müfettişlerin davranışları hedefe konulmaz.
  2. Tedarikçilerin Tehlikeli Davranışları

    • Tedarikçiler, işletmeye çeşitli malzemeler/ekipmanlar veya hizmet sunarlar. Tedarikçinin hatası veya kalitesiz ürünleri bazen kazalara yol açabilir. Fakat “tehlikeli davranışlar” ifadesi daha çok işin fiili uygulama safhasında iş başındaki insanın (çalışanın) riskli hareketlerini akla getirir. Tedarikçilerin rolü kritik olsa da Heinrich’in ilk teori ve istatistiklerinde birincil odak değildir.
  3. İşverenin Tehlikeli Davranışları

    • Elbette işverenin ihmali veya işverenin kural dışı tutumları da kazalara yol açabilir. Ancak Heinrich çalışmasında ve Domino Teorisi’nde, işveren davranışları yerine daha çok “tekil insan hatası” vurgusu yapmıştır. İşveren, iş sağlığı ve güvenliği sistemlerinin kurucusu konumundadır; sistematik veya yasal eksikliklerden sorumlu olabilir. Ancak zincirin en zayıf halkası, doğrudan çalışanların sergilediği riskli davranışlar olarak tanımlanmıştır.
  4. Çalışanların Tehlikeli Davranışları

    • Heinrich’in istatistiksel analizine göre iş kazalarının çok büyük çoğunluğu insan kaynaklı tehlikeli hareketlerden doğar. Bu teoriye göre en zayıf halka budur. Çalışanlar, güvenlik önlemlerini uygulamadıkları veya dikkatsiz davrandıkları zaman domino etkisi başlayabilir. Dolayısıyla Heinrich tam da bu ifadeyi kullanır: “Zincirin en zayıf halkası, çalışanların tehlikeli durum ve davranışlarıdır.”
  5. Tesis Sahiplerinin Tehlikeli Davranışları

    • Tesis sahibi veya bina sahibi, iş yeri ortamının fiziksel koşullarından sorumludur. Ancak aktif olarak işi yapan, makineyi kullanan veya tehlikeli hareketleri doğrudan sergileyebilecek konumda daha çok çalışanlar bulunur. Tesis sahiplerinin davranışları da önemli olabilir fakat Heinrich teorisi gereği doğrudan kaza zincirini başlatma oranı çalışan davranışları kadar yüksek değildir.

Özetle, Heinrich’in kaza analizine göre kazaların esas itibarıyla “çalışanların tehlikeli davranışları ve tehlikeli koşulları” ile tetiklendiği düşünülmektedir. Dolayısıyla, “işverenin” veya “müfettişin” vs. değil, doğrudan “çalışanların” tehlikeli davranışları “zincirin en zayıf halkası” olarak nitelendirilir.


4. Tehlikeli Davranış ve Durumların Temel Nedenleri

4.1 İnsan Kaynaklı Faktörler

  • Dikkatsizlik
  • Bilgi ve Eğitim Eksikliği
  • Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Kullanımında İhmal
  • Yanlış Görev Tanımı/Talimatlar
  • Acelecilik veya Motivasyon Eksikliği

4.2 Çevresel ve Yönetimsel Faktörler

  • Uygun Olmayan Çalışma Ortamı: Aydınlatma yetersizliği, kötü hava koşulları veya makine koruyucularının eksikliği gibi unsurlar.
  • Zayıf Yönetim Sistemi: Yetersiz denetim, mesleki güvenlik eğitimlerinin eksikliği, ödül-ceza mekanizmalarının yokluğu.
  • Kültürel ve Psikolojik Etmenler: Stres, vardiya usulü çalışma, yönetim baskısı, liyakat eksikliği vb.

Heinrich’in araştırmaları sonucunda oluşturduğu teori, büyük oranda insanın (çalışanların) neden olduğu tehlikeli davranışların kazaları tetiklediğini ileri sürer. Fakat modern yaklaşımlar, kurumsal kültür, psikososyal faktörler ve yönetim zafiyetleri gibi başka hususları da işin içine katarak kazaları daha kapsamlı şekilde incelemektedir.


5. Heinrich’in Teorisine Yönelik Eleştiriler ve Güncel Durum

Heinrich’in orijinal bulguları, 20. yüzyılın başlarındaki veri setlerine dayanıyordu. O dönemin çalışma koşulları, yasal çerçeveleri, eğitim standartları ve teknolojik imkanları günümüzden oldukça farklıydı. Bu nedenle teorisi:

  • İnsan Hatasına Fazla Odaklanmakla Eleştirilir: Günümüzde “Davranış Odaklı Güvenlik” yaklaşımı da dahil olmak üzere, daha kapsamlı sistemsel hataların (organizasyonel faktörler, hatalı tasarım, yetersiz güvenlik kültürü vb.) ihmal edilmemesi gerektiği vurgu yapılır.
  • İstatistiksel Yöntemlerin Sınırlılığı: Heinrich’in çalışmaları bazen verilerin önyargılı ya da kısıtlı bir sektörden toplanmış olabileceğini gösterir. Farklı sektörlerde farklı oranlar ortaya çıkabilir.
  • Yönetim ve Liderlik Rolü: Sterman gibi sistem dinamiki uzmanları, kazaların sadece çalışan davranışı ile değil, yönetim ve liderlik politikalarıyla da doğrudan ilgili olduğunu savunur.

Yine de tüm bu eleştirilere rağmen, Heinrich Domino Teorisi, temel bir rehber niteliğine sahiptir ve “kaza sebepleri” konusunda ilk teorik yaklaşımlardan biri olarak büyük önem taşımaz. İş güvenliği eğitimlerinde temel referans kaynaklarından biri olmaya devam eder.


6. Tablo: Seçeneklerin Rollerine Göre İncelenmesi

Aşağıdaki tabloda, soruda yer alan beş seçeneğin (müfettiş, tedarikçi, işveren, çalışan ve tesis sahibi) iş güvenliği açısından tipik rollerini, “tehlikeli davranışlar” ile ilişkisini ve Heinrich perspektifinde önemini özetliyoruz.

Seçenek İşletme Rolü / Görevi Tehlikeli Davranışlarla İlişkisi Heinrich Persp.
Müfettişler Denetim, raporlama, mevzuat takibi Doğrudan uygulamada aktif yer almazlar. Tehlikeli davranış sergileme oranı düşüktür Ölçümler ve cezalarla dolaylı katkı sağlayabilirler
Tedarikçiler Ekipman, malzeme veya hizmet temini Malzeme kalitesi ile kaza riski ilişkili olabilir; ancak tehlikeli davranış aslen kullananda görülür İkinci derecede önemlidir
İşveren Yönetimin tepesinde, politika belirleyici Güvenlik kültürünün oluşması ve organizasyonel altyapının sağlanması işverene bağlıdır. Direkt tehlikeli davranıştan ziyade sistem kurar Yönetimsel faktör açısından kritik
Çalışanlar İşin fiili uygulayıcıları, süreci gerçekleştiren aktörler Kural ihlali, KKD kullanmama, emniyet şalterlerini devre dışı bırakma vb. tehlikeli davranışlar burada ortaya çıkar En zayıf halka: İnsan hatası>%88
Tesis Sahipleri Bina, saha veya tesis yönetimi Fiziki koşullardan sorumlu olabilirler; ancak aktif uygulamalar çalışanların elindedir Önemli ancak insan davranışına göre ikincil

Tablo incelendiğinde, Heinrich’in ortaya koyduğu “en zayıf halka” tanımının daha çok “çalışan” boyutuyla ilişkili olduğu netleşmektedir.


7. Sonuç ve Özet

Bu ayrıntılı incelemeden anlaşıldığı üzere, Herbert William Heinrich tarafından ortaya konan “Domino Teorisi” kapsamında iş kazaları bir kaza zinciri olarak düşünülür. Bu zincirde, farklı halkalar (faktörler) birbirini tetikleyerek kazaya giden süreci başlatır. Heinrich, özellikle çalışanların tehlikeli davranışları üzerinde durarak, “zincirin en zayıf halkası”nın bu davranışlar olduğunu ileri sürmüştür.

Dolayısıyla:

  1. Müfettişler daha çok denetim yapar, davranışların takibine dolaylı etkileri vardır.
  2. Tedarikçiler ekipman veya ürün sağlarken, doğrudan davranış sergilemezler.
  3. İşveren yönetim ve sistem kurmakla yükümlüdür, ancak çalışanların anlık davranışlarını her zaman kontrol edemez.
  4. Çalışanlar, kazanın meydana geldiği ortamda fiili olarak görev yaptığından, tehlikeli davranışların en sık görüldüğü grubu oluşturur.
  5. Tesis sahipleri veya bina yöneticileri de genel altyapıdan sorumludur; ancak anlık tehlikeli davranış faktörünün tetikleyici noktası yine çalışanlardır.

Bu sebeple, sorudaki boşluğun doldurulması gereken kısım çalışanların tehlikeli durum ve davranışlarıdır.


Kaynakça

  • Heinrich, H. W. (1931). Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. McGraw-Hill.
  • Bird, F. E., Germain, G. L. (1996). Practical Loss Control Leadership. International Loss Control Institute.
  • Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
  • Petersen, D. (1978). Techniques of Safety Management. McGraw-Hill.
  • Hale, A., Hovden, J. (1998). Management and culture: the third age of safety. A review of approaches to organisational aspects of safety, health and environment. Occupational injury: Risk, prevention and intervention.
  • İstanbul Teknik Üniversitesi, İş Güvenliği Ders Notları, 2020.

@Alparslan_Akgul